施設でご利用の場合、必要があれば必ず内容の変更・追加・削除のうえでご利用下さい。

なお、施設主体者様側の責任においてご使用いただくようお願い致します。

切　取　り　線

保護者様宛て  アレルギー対応食品ご利用説明書

このたび、アレルゲン（　卵タマゴ・乳ニュウ・小麦コムギ・大豆ダイズ・落花生ラッカセイ・その他タ＜　　　　　＞　）

を原材料に使用していない市販の加工食品

品名：　　                       製造業者名：　　　　　　　　　　　を、

氏名：　　　　　　　　　に　　　月　　日　　　　　  　として提供する予定です

下記の注意点をお読みいただき、安全にご利用いただくことを目的としております。

商品の選定には注意を払っておりますが、対象アレルゲンが原材料に含まれていなくても、製造工場内の、他の商品向けに対象アレルゲンを取り扱っている場合がございます。この場合、設備洗浄などをしても、工場内で対象アレルゲンの微量の混入などの可能性は、完全には否定できません。

このことは、アレルギー症状を引き起こす可能性があります。　安全にご利用頂くために、ご面倒でも必ず以下につきましてご確認いただくようお願い致します。

■上記のアレルゲン表示に、お子様の対象アレルゲン（卵、乳、小麦粉、大豆、そば、その他）が含まれていないことを必ずご確認ください。

■お子様が、食物アレルギー、アトピー性皮膚炎などの症状の場合、必ず医師の指示のもとに喫食させてください。

■お子様が帰宅後、少しでも異変を感じた場合は、すぐに医師の指示に従って下さい。

■必要があれば、商品の原材料詳細を事前にお知らせ致します。その場合は必ずお申し出下さい。

施設側追記事項

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施設側　　　住所

施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

保護者側　　住所

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞